导读：机器人二尖瓣修复在美国快速增长，其相较传统胸骨正中切口是否能带来更优的术后生活质量，一直缺乏基于大样本、含术前基线的纵向证据。来自克利夫兰的这项研究回顾了 2020–2024 年 563 例退行性二尖瓣反流修复患者，连续随访术前至术后一年多个时间点的 PROMIS 与 MacNew 量表表现，系统比较机器人与开胸两种路径的生活质量恢复轨迹。结果显示，两种手术方式均能在术后半年左右让患者恢复至术前水平并超过人群平均值；机器人组虽在未调整分析中表现更佳，但经校正术前体能与心理状态后差异消失，提示患者术前功能状态而非手术方式本身才是决定恢复速度的关键因素。研究进一步强调，机器人策略并未带来额外 QoL 优势，手术路径仍应回归“安全且耐久的修复”这一核心原则。
展开剩余86%摘 要
目的：在经验丰富的中心，机器人辅助二尖瓣修复术已显示出优秀的远期结局，且未增加发病率和死亡率。然而，在大样本队列中对术后生活质量的全面分析一直较为有限。
方法：回顾性分析了2020年1月1日至2024年4月1日期间在我院因退行性二尖瓣反流接受二尖瓣修复术的563例成年患者。在基线及术后1个月、3个月、6个月和1年时评估PROMIS-10体能和心理评分，以及MacNew社交评分。使用非线性多相混合效应回归模型对生活质量指标进行纵向评估。
结果：共有563例患者(机器人组n=247，胸骨正中切开组n=316)提供了1493次术后生活质量测量数据。接受机器人入路的患者比接受胸骨正中切开术的患者更年轻(58±10岁 vs. 66±10岁；P<.001)，合并症更少，基线PROMIS-10体能评分(机器人组：55 vs. 胸骨正中切开组：51；P<.001)和心理评分(57 vs. 53；P<.001)更高。组间时间相关结局无显著差异(体能：P=.11；心理：P=.84；社交：P=.55)。两组各项指标均超过人群标准，并在六个月内恢复至术前基线水平。
结论：无论采用何种手术入路，二尖瓣修复术(MVr)后的生活质量均表现优秀。被选择接受机器人入路的患者显示出比接受胸骨正中切开术患者更高的基线生活质量指标，但经调整分析后这并未转化为比较优势，且大多数患者的生活质量在六个月时恢复到基线水平。对于微创候选患者，二尖瓣修复术的手术入路应根据外科医生在提供安全、持久修复方面的经验进行个体化选择。
手术技术
对于机器人辅助入路，使用双腔气管插管进行左肺单肺通气。显露右侧股血管进行插管，经皮穿刺右侧颈内静脉置管。在右侧胸部放置手术通道：左侧器械通道位于锁骨中线与腋前线之间的第二肋间，右侧器械通道位于腋前线第六肋间，心房拉钩位于锁骨中线第四肋间。在第四肋间做一个40mm的前外侧小切口，放置软组织保护器，以便最终使用Chitwood主动脉阻断钳。通过皮肤穿刺的血管导管牵拉膈肌中心腱和后心包。在主动脉阻断和顺行心脏停搏后对接机器人系统。我们之前的工作中更详细地描述了机器人二尖瓣修复术的设置和操作方法。
在我们中心，退行性二尖瓣反流(MR)患者的二尖瓣修复策略根据瓣叶脱垂部位进行个体化处理。二尖瓣成形术是我们修复算法的基石。在机器人手术病例中，使用35mm后部柔性成形环进行连续缝合成形术，将成形环从模板上取下，半连续缝合往往会"压缩"成形环。因此，实际植入的成形环比传统方式放置的35mm成形环要小。机器人入路选择最大的成形环以最大限度降低二尖瓣狭窄的风险。
讨论
本研究提供了一项在单个高容量中心进行的机器人二尖瓣修复术相对于传统胸骨正中切开术后生活质量的综合纵向分析。在这项包含563例患者的回顾性研究中，无论采用何种手术入路，术后生活质量均表现优秀。大多数患者在六个月时恢复到术前基线水平，并在两个月内恢复工作。
近年来，二尖瓣修复微创入路的关注度急剧增加。先前的研究，无论是机构层面还是国家层面，都报道了与传统胸骨正中切开入路相比，机器人二尖瓣修复术(MVr)术后心房颤动和输血需求更少，重症监护病房(ICU)和住院时间更短。我们在本研究中观察到了类似的结果，机器人二尖瓣修复术入路没有增加发病率或死亡率，并且与改善的短期住院结局相关。修复成功率无显著差异，两组中98%的患者在出院前经胸超声心动图检查无二尖瓣反流(MR)。
相对于传统胸骨正中切开术，机器人二尖瓣修复术与资源利用增加和手术时间延长相关，但被较短的住院时间所抵消。这与我们研究的结果一致，接受机器人入路患者的中位体外循环时间比传统入路长23分钟(P<.001)。两组大多数患者都因后瓣叶脱垂接受二尖瓣修复术，尽管胸骨正中切开组患者需要同期三尖瓣修复术(P<.001)和心房颤动消融术(P<.001)等更复杂的手术，但主动脉阻断时间无显著差异(P=.36)。虽然这可能反映了学习曲线和完成机器人二尖瓣修复术所需的必要时间，但也可能归因于在心肌缺血时间内进行的机器人系统设置(如更换器械、重新定位机器人心房拉钩等)。在本研究中，所有手术均由五位经验丰富的主治医师团队完成，他们同时提供机器人辅助和全胸骨正中切开入路的二尖瓣修复术。所有外科医生采用标准化的设置和操作方法，术前和术中常规接受资深外科医生的指导，这最大限度地减少了变异性。
先前的文献显示，相对于传统胸骨正中切开术，机器人二尖瓣修复术(MVr)后生活质量有相对改善。然而，先前的分析由于仅在单个时间点评估术后生活质量，且缺乏对术前生活质量指标的全面评估而受到限制。在本研究中，术后生活质量在术前以及术后连续时间点进行了评估。接受机器人二尖瓣修复术的患者未经调整的术后PROMIS-10体能评分显著高于胸骨正中切开组(P=.008)。然而，在校正基线评分后，差异无统计学意义。偏依赖图分析显示，术前评分越高与术后评分越高直接相关。接受机器人入路的患者术前基线合并症患病率显著较低，如年龄(58±10岁 vs. 66±10岁；P<.001)、纽约心脏协会(New York Heart Association，NYHA)心功能分级(P=.002)和慢性阻塞性肺疾病(5%(n=13) vs. 12%(n=37)；P=.008)。因此，这些患者在基线时的PROMIS-10体能评分(53.9±7.9 vs. 50.5±8.3；P<.001)和心理评分(56.6±7.6 vs. 53.4±9.0；P<.001)高于接受胸骨正中切开入路的患者。这与我们之前的数据以及经验证的机器人二尖瓣修复术候选者筛查算法的结果一致。我们的结果还显示，相对于胸骨正中切开术，机器人入路并未提供更快的生活质量恢复至基线的速度(PROMIS-10体能：6.2个月 vs. 2.7个月；PROMIS-10心理：7.0个月 vs. 2.4个月；MacNew社交：5.8个月 vs. 5.1个月)。虽然机器人队列由于优秀的基线功能可能导致恢复至基线的时间延长，但值得注意的是，两组估计的PROMIS-10体能评分在术后一个月时均低于人群标准。在一个月至三个月的间隔期内捕捉到了体能恢复的快速增长，这与恢复工作的数据相呼应。
在本研究中，接受机器人辅助二尖瓣修复术(MVr)的患者比接受胸骨正中切开入路二尖瓣修复术的患者更可能全职或兼职工作(72%(n=144/201) vs. 49%(n=119/242)；P<.001)。这可能反映了该队列基线身体状况的潜在差异，因为接受机器人辅助入路的患者平均年轻八岁(P<.001)，基线合并症更少，术前体能和心理生活质量指标更高(P<.001)。虽然先前的研究报道机器人辅助二尖瓣修复术与术后患者更快的恢复工作时间相关，但我们在本研究中未观察到显著差异。建议在更大的队列中进行进一步评估，因为接受机器人入路的患者可能存在更早恢复工作时间的潜在趋势(P=.07)。然而，在第一个月内差异并不显著，机器人队列中34%(n=40/117)的患者在手术后前四周内恢复工作，而胸骨正中切开队列中为25%(n=22/88)(P=.16)。两组中大多数患者在术后八周时恢复工作(64%；n=168/263)。
结论
无论采用何种手术入路，二尖瓣修复术(MVr)后的生活质量均表现优秀。被选择接受机器人入路的患者显示出比接受胸骨正中切开术患者更高的基线生活质量指标，但经调整分析后这并未转化为比较改善。大多数患者的术后生活质量指标在六个月时恢复到基线水平并超过人群标准。对于微创候选患者，二尖瓣修复术的手术入路应根据外科医生在提供安全、持久修复方面的经验进行个体化选择。
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